總統府最近遭遇史上最嚴重衝撞，儘管當時總統不在府內，但也讓人質疑，是不是因為總統不在，維安的螺絲就鬆了？因為依照規定，砂石車跟連結車是不能開進博愛特區，但砂石車司機竟能通過重重警力、憲兵駐守，從景福門開始，連闖四關直衝總統府，每個關卡應該都有機會檔下的，怎麼會發生如此不可思議的事！

        開年之際，以Malcolm Gladwell (註一) 在 What the dog saw《大開眼界》書中“太空梭爆炸的省思”一篇跟大家分享：

三哩島核電廠意外事件

        在談論「挑戰者號」爆炸造成七位太空人罹難的重大事件之前，先看一下三哩島核電廠意外事件：在1979年3月出事後，總統任命的特別調查委員會的結論是，這是人為的錯誤，電廠的操作人員尤其難辭其咎。三哩島事件是肇因於該廠的聚大過濾性給水泵因堵塞而停轉，這種問題平常在三哩島核電廠動輒就會出現，不算太過嚴重，然而這一次堵塞使得濕氣滲到電廠的冷卻系統中，兩個閥門跳脫，開合失靈，冷卻水因而無法進入電廠的蒸氣發動機。三哩島核電廠有一套備用的冷卻系統專供這種情形使用，然而就在冷卻系統那一天作怪之際，說也奇怪，備用系統的閥門沒有開啟，閥門沒打開，控制室顯示閥門沒打開的儀器也恰巧被遮住了。這時，反應爐只能靠另一個備用系統也就是釋壓閥運作，可是無巧不成書的是這天釋壓閥也不靈了，原本應該關起來的，這時卻打開了。更糟的是，控制室的操作人員原本可以從一個測量表得知釋壓閥出了問題，偏偏量表也失靈，等三哩島工程師意會到發生什麼事時，反應爐爐心已經快融化了。

        換句話說，這場大災難是因五件不同的事故而釀成，分開來看這些故障只是小麻煩，不會造成大問題，但出乎意料的，當這幾個小問題撞在一起大問題就發生了！這種災難正是耶魯大學社會學者查爾斯裴洛所稱的「正常意外」，他認為，現代化系統是由幾千萬個零組件組成，彼此之間的運作關係複雜到難以預測，由其複雜性來看，幾百個小錯會釀成大災難，幾乎是躲都躲不掉。

太空梭爆炸事件

        挑戰者號是那種正常的意外嗎？答案是否定的，挑戰者號的爆炸是因為單一的災難性故障所引起，亦即是防止熱氣從火箭推進器外洩的橡膠密封圈沒有發揮作用，不過橡膠密封圈的問題其實是一個象徵，太空總署的文化才是事故的真正原因。核心問題在於太空總署是如何評估火箭推進器的橡膠密封圈問題？特別調查委員會發現，每個人都遵守SOP，沒有人怠忽職守，出問題的是太空總署內部有太多「可接受的風險」及「可接受的腐蝕」，早在1981年之前，挑戰者號經過多次飛行之後，橡膠圈越來越常出現問題，甚至出現嚴重的腐蝕，還有工程師早就懷疑，橡膠圈會在冷天中因硬化而影響密封程度，但在太空總署封閉的文化中，挑戰者號發射前的決定與決策順序，確是審慎而合理。特別調查委員會的結論是：挑戰者號的升空決定，完全是照規矩來，但是文化背景、規則、程序與過去一直都有用的成規這次全都失靈了。這次悲劇，我們不能怪罪經理人違反規則，要怪的是守成的心態。

在愈安全的環境愈大意

        我們還可以從另一個角度來看這個問題，也就是人類處理危機的觀點。每個重大災難後的檢討改進是認為，如果可以找出並消除風險，運作的體系就會更安全。但是「風險平衡理論」卻告訴我們，人類似乎有一種基本傾向，在一個地方把風險降低了，卻同時會甘冒另一種更高的風險。例如行人在畫有行穿越線道上被撞死的機率超過無畫線的區域，因為在有標示的區域，行人對駛來的車輛比較不提防；美國人開始使用孩童無法打開的藥瓶後，兒童因致命性藥物中毒的事例反而大幅上升。因為成人對不讓孩子拿到藥瓶，變得不太留意。

        如此說來，「風險平衡」會如何適用到太空總署與「挑戰者號」身上，特別調查委員會成員，也就是諾貝爾物理獎得主理查費曼說：太空總署的決策過程是一種俄羅斯輪盤的賭注。當橡膠密封圈開始出問題但什麼意外也沒發生時，太空總署開始相信「未來幾次飛行任務的風險也不會太高，我們可以把安全水準降低一些，因為上次就全身而退」修理好橡皮圈後，太空總署只是更有信心在其他問題上放手一睹。 

-〈本文完〉

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註一：麥爾坎˙葛拉威爾 (Malcolm Gladwell)

　　現為《紐約客》雜誌撰稿人，　2000 年起著作《引爆趨勢》、《決斷2秒間》、《異數》及《大開眼界》，善於分析生活中一些難以表述，卻無所不在的現象，常踞紐約時報排行榜第一，並曾登上《時代》雜誌100位最具影響力人物榜。

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